این پرسشنامه توسط محمدی و همکاران (به نقل از Lynchو همکاران) در سال 1388 برای جامعه ایرانی تهیه شده است و 17 سوال دارد که اختلالات را در سه قسمت مشکل در شروع خواب، (5 سوال) در تداوم خواب(7 سوال) و بیداری از خواب (5 سوال) ارزیابی می کند. سوالات در دو گزینه بله و خیر نمره گزاری می شود. حداقل نمرات برای هر قسمت صفر و حداکثر نمرات برای قسمت اول و سوم 10 که نمره بالای 5 نشانه اختلال در شروع و بیداری از خواب و برای قسمت دوم 14 بوده است که نمره بالای 7 نشانه اختلال در قسمت تداوم خواب است
